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新しい視点で活動する、子育て支援。 Asaka grandpa

お休み中

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*は当日の行事保険加入に使用しますので必須項目になります。

イベント名*
お名前(漢字)*  
お名前(フリガナ)*   男性  女性 
お子様の名前(漢字)* 
お子様の名前(フリガナ)*   男性  女性  第小学校
お子様の名前(漢字)(二人目)*  
お子様の名前(フリガナ)(〃)*  男性  女性  第小学校 その他
E-Mail *
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(確認のためもう一度)
 
電話番号(半角)*
FAX番号(半角)
 住所 (町名)* 埼玉県朝霞市  例〕本町、宮戸町、など
 アンケート  以下の項目についてよろしければお教えください。(任意回答)

Q1.このイベントは何で知りましたか?(複数回答可)
チラシ・ポスター  広報あさか  Webサイト
友人・知人に教わった  その他 

Q2.当日の予定移動手段を教えてください
徒歩  自転車  バス  車  電車  その他 

Q3.当日、または今後の開催についてご要望等があれば教えてください。
 (内容・場所・費用・設備等、ご自由にお書きください)
  

朝霞ぐらんぱの会

〒351-0012
埼玉県朝霞市栄町3-4-27-415
TEL 090-7940-7490
e-mail:t-chiba@asaka-grandpa.com