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NPO法人 朝霞ぐらんぱの会
工事中
*は必須項目で、行事保険加入に使用させていただきます。
イベント名
*
その他
「今から出来る、認知症予防」
お名前(漢字)
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才
お名前(フリガナ)
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男性
女性
E-Mail
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E-Mail
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(確認のためもう一度)
電話番号(半角)
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FAX番号(半角)
住所 (町名)
*
埼玉県朝霞市
例〕本町、宮戸町、など
アンケート
以下の項目についてよろしければお教えください。(任意回答)
Q1.このイベントは何で知りましたか?(複数回答可)
チラシ・ポスター
広報あさか
Webサイト
友人・知人に教わった
その他
Q2.当日の予定移動手段を教えてください
徒歩
自転車
バス
車
電車
その他
Q3.当日、または今後の開催についてご要望等があれば教えてください。
(内容・場所・費用・設備等、ご自由にお書きください)
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朝霞ぐらんぱの会
〒351-0007
埼玉県朝霞市岡1-15-22-408
e-mail:asaka.grandpa.npo@gmail.com